免疫治療，是近年來癌癥治療的研究熱點(diǎn)。免疫療法通過增強(qiáng)人體的免疫功能來對(duì)抗腫瘤。在中國，PD-1/PD-L1免疫治療已經(jīng)成為癌癥治療的重要手段之一。目前，臨床上主要有兩種免疫檢查點(diǎn)抑制劑，分別是PD-1抑制劑和CTLA-4抑制劑。PD-1/PD-L1抑制劑主要是通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞來影響腫瘤細(xì)胞的增殖、分化和死亡，從而達(dá)到抗腫瘤的效果。這種療法的主要作用是阻斷了PD-1/PD-L1通路，使人體的免疫系統(tǒng)能夠識(shí)別出癌細(xì)胞并對(duì)其進(jìn)行攻擊。CTLA-4抑制劑是一種直接作用于T細(xì)胞表面受體，阻斷了T細(xì)胞上PD-L1與其受體結(jié)合而導(dǎo)致T細(xì)胞識(shí)別腫瘤細(xì)胞的通路，從而達(dá)到抗腫瘤效果。由于這種療法在臨床試驗(yàn)中取得了非常好的療效，目前已經(jīng)有很多相關(guān)報(bào)道和臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中。

【資料圖】

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一、免疫治療是萬能的嗎？

首先，我們要明確的是，免疫治療并不是萬能的。目前，國內(nèi)上市的兩種免疫檢查點(diǎn)抑制劑都只針對(duì)晚期癌癥患者。例如，在中國，晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）一線標(biāo)準(zhǔn)治療是免疫檢查點(diǎn)抑制劑+化療；而對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）一線標(biāo)準(zhǔn)治療是免疫檢查點(diǎn)抑制劑+化療。對(duì)于一線標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患者，目前可以采用聯(lián)合治療的方式來提高療效。美國癌癥協(xié)會(huì)（AACR）指南指出：“在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，單用PD-1抑制劑，晚期NSCLC患者的客觀緩解率僅為14.2%；而使用PD-1抑制劑聯(lián)合化療時(shí)，客觀緩解率可達(dá)37.3%?！钡@并不意味著患者只需要接受一種免疫療法就能獲得更好的治療效果。因?yàn)槟[瘤細(xì)胞具有高度的異質(zhì)性，所以不同類型的腫瘤對(duì)同一種免疫治療會(huì)產(chǎn)生不同的反應(yīng)。例如，黑色素瘤對(duì)免疫治療最為敏感；肺癌對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑最為敏感；腎癌對(duì)CTLA-4抑制劑最為敏感；鼻咽癌對(duì)PD-1抑制劑最為敏感……因此，如果患者不能確定自己是否對(duì)哪種免疫療法有反應(yīng)，就需要考慮不同的治療方案來獲得更好的治療效果。

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（一）免疫治療效果不佳？

雖然免疫治療已經(jīng)發(fā)展了近十年，但是在臨床中，仍有不少患者不能從免疫治療中獲益。究其原因，主要是因?yàn)椴糠只颊叽嬖谧陨砻庖吖δ艿拖禄蛉笔?，使免疫系統(tǒng)無法正常工作，導(dǎo)致患者無法從免疫治療中獲益。還有的患者則是因?yàn)榇嬖谄渌膊。缣悄虿?、高血壓等，?dǎo)致免疫功能受損或降低，從而影響到免疫治療的效果。目前已有大量研究證實(shí)：癌癥患者的自身免疫功能低下或缺失是影響免疫治療效果的主要因素之一。因此，對(duì)于存在自身免疫功能低下或缺失的癌癥患者，臨床醫(yī)生需要先了解其身體情況，然后針對(duì)具體情況制定個(gè)體化治療方案。只有這樣才能真正提高治療效果，改善患者的生存質(zhì)量。（二）腫瘤會(huì)突變，免疫療法無效？

腫瘤的突變會(huì)給免疫治療帶來挑戰(zhàn)，但并非沒有辦法克服。目前已經(jīng)有證據(jù)表明，腫瘤細(xì)胞通過調(diào)節(jié)其突變基因來對(duì)抗免疫治療。在接受免疫治療的患者中，有多達(dá)60%的患者可觀察到腫瘤細(xì)胞中的突變，但只有一小部分患者會(huì)產(chǎn)生突變。在免疫治療之前或之后，患者可能會(huì)出現(xiàn)一些微小的基因改變，這些微小的基因改變或許能幫助患者抵抗免疫治療。但是，并不是所有的突變都能成為有效的免疫治療靶點(diǎn)。在免疫治療之前或之后檢測(cè)到的突變，主要分為兩大類：一類是由于腫瘤細(xì)胞本身產(chǎn)生的突變，這類突變并不能引起腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)；另一類是由其他原因造成的新發(fā)突變，這類突變被稱為“病理性變異”。

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二、免疫治療只適合晚期癌癥嗎？

（一）免疫治療有效，能讓很多癌癥患者“起死回生”

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年我國新發(fā)癌癥病例380.4萬例，死亡病例199.1萬例，發(fā)病率和死亡率分別為3.63/10萬、2.88/10萬，均超過了世界平均水平。就拿肺癌來說，據(jù)中國國家癌癥中心發(fā)布的《2018年中國腫瘤登記年報(bào)》顯示，我國肺癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別占全球的53%和45%。尤其是在中國，肺癌已經(jīng)成為惡性腫瘤的首位致死原因。由于肺癌早期癥狀不明顯，確診時(shí)大多已是中晚期，常規(guī)治療方法療效并不理想。但是近年來，隨著免疫治療技術(shù)的進(jìn)步和藥物研發(fā)的不斷突破，以及越來越多臨床研究的開展，讓很多晚期肺癌患者重新獲得了生存獲益。特別是針對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床應(yīng)用，大大改善了患者的生存質(zhì)量和延長了生存時(shí)間。（二）免疫治療也有“副作用”，患者需注意

免疫治療雖然可以給癌癥患者帶來獲益，但是也有很多不良反應(yīng)出現(xiàn)，如：1、會(huì)出現(xiàn)疲勞、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。2、會(huì)出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹等。3、會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒和感染的情況，特別是在使用免疫治療后的2周內(nèi)。4、免疫系統(tǒng)受損患者在使用免疫治療后可能會(huì)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少，需加強(qiáng)身體鍛煉。5、使用免疫治療期間，要避免接觸到一些放射性物質(zhì)，如X線和γ射線等。6、在使用免疫治療期間，應(yīng)盡量避免在免疫治療之前和期間進(jìn)行放射治療。7、對(duì)于患有高血壓、糖尿病以及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者來說，在使用免疫治療之前需要對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，然后再?zèng)Q定是否可以接受免疫治療。

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三、免疫治療能徹底治愈癌癥嗎？

免疫治療可以治療多種癌癥，但不是所有的癌癥都可以使用免疫治療。從臨床上來看，除了血液腫瘤，大多數(shù)實(shí)體瘤都不太可能通過免疫治療治愈。例如，黑色素瘤是一種對(duì)傳統(tǒng)療法非常敏感的腫瘤類型，但這種疾病的治愈率卻非常低。相比之下，血液腫瘤、部分實(shí)體瘤（例如胰腺癌、腎細(xì)胞癌）的治愈率會(huì)更高。在全球范圍內(nèi)，黑色素瘤的5年生存率僅為1%左右。相比之下，黑色素瘤在其他類型腫瘤中的5年生存率較高，例如非小細(xì)胞肺癌的5年生存率可以達(dá)到40%-50%，前列腺癌患者的5年生存率可以達(dá)到60%-70%。因此，對(duì)于晚期黑色素瘤患者來說，如果通過免疫治療沒有獲得完全緩解或客觀緩解，就不能排除腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展。因此在治療過程中需要定期進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查來監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展。如果患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癥狀，就需要及時(shí)重新評(píng)估免疫治療方案。對(duì)于免疫治療不能治愈癌癥的患者來說，如果他們有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和選擇條件去進(jìn)行免疫治療，也可以接受更高級(jí)別的癌癥治療。

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目前國內(nèi)外均有針對(duì)不同適應(yīng)癥開展的臨床研究，但國內(nèi)與國外仍存在一些差異。例如，在適應(yīng)證的選擇上，國外有一部分患者只需要使用一種免疫療法就可以達(dá)到治療效果；而在國內(nèi)則有一些患者需要接受多種治療方案來達(dá)到更好的治療效果。因此，如何選擇合適的治療方案、如何合理地聯(lián)合應(yīng)用各種治療方案是每一位腫瘤患者和腫瘤醫(yī)生需要面對(duì)的問題。

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