生活中難免磕磕絆絆、小摔小跌。對年輕人來說，這或許不算什么大事，在哪里跌倒就在哪里爬起來；可對老年人來說，也許一次摔倒就會(huì)引起其他并發(fā)癥，甚至危及生命。后期由此引發(fā)的保險(xiǎn)理賠糾紛，在我市也并非個(gè)例。

昨日，鄞州法院通報(bào)一起案件，一位老人因意外摔傷致骨折，引發(fā)重癥肺炎不幸過世，可當(dāng)家屬拿著保險(xiǎn)單向保險(xiǎn)公司申請理賠時(shí)，卻遭到拒絕。最終，法院經(jīng)審理，判定保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金30萬元。

保險(xiǎn)公司緣何拒賠？法院判決賠償?shù)囊罁?jù)是什么？近因原則的適用規(guī)則有哪些？記者就此進(jìn)行了深入采訪。

老人意外摔傷離世

保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠

去年11月，楊女士在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的推薦下，為自己年滿70周歲的母親購買了一份意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為30萬元。保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人在意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，保險(xiǎn)公司將按保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金。

楊女士原本只是買個(gè)心安，不曾想半年后，母親在家中不小心摔了一跤，這一跤摔得可不輕，送醫(yī)院后被診斷為左股骨頸骨折。更令人悲痛的是，老人在手術(shù)治療后因重癥肺炎致呼吸心搏驟停，經(jīng)搶救無效死亡。

悲傷過后，楊女士想起曾為母親購買了意外傷害保險(xiǎn)，遂向保險(xiǎn)公司提出理賠。不料，保險(xiǎn)公司卻以老人死亡的直接原因系重癥肺炎并非意外摔傷為由，拒絕理賠。于是，楊女士一紙?jiān)V狀，將保險(xiǎn)公司訴至鄞州法院。

基于近因原則

法院判定應(yīng)當(dāng)理賠

“確認(rèn)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)與否，關(guān)鍵要看保險(xiǎn)事故發(fā)生原因是否屬于保險(xiǎn)承保范圍。對本案而言，關(guān)鍵在于確認(rèn)保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因是意外摔傷骨折還是重癥肺炎?！背修k法官解釋，這就涉及意外傷害保險(xiǎn)中近因原則的適用。

所謂近因原則，是指判斷風(fēng)險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)標(biāo)的損害之間的因果關(guān)系，從而確定保險(xiǎn)賠償責(zé)任的一項(xiàng)基本原則。近因是指在風(fēng)險(xiǎn)和損害之間，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的最直接、最有效、起決定性作用的原因，而不是指時(shí)間上或空間上最近的原因。

楊女士母親在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外摔傷導(dǎo)致骨折并進(jìn)行治療，后引起并發(fā)癥重癥肺炎，致呼吸心臟停搏，經(jīng)搶救無效死亡。從死亡原因表面上看，似乎重癥肺炎系本案保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因。但從近因原則分析，重癥肺炎系因意外摔傷骨折事故所導(dǎo)致，該病癥是老年人骨折后臥床缺乏活動(dòng)的一種并發(fā)癥，可見老人意外摔傷是造成本案保險(xiǎn)事故發(fā)生最直接的、起決定性作用的原因，對本案保險(xiǎn)事故的發(fā)生與死亡結(jié)果的形成具有直接的因果關(guān)系。故楊女士母親死亡的近因仍為意外摔傷，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任。

據(jù)此，法院支持了楊女士的訴訟請求，判決被告保險(xiǎn)公司支付原告楊女士保險(xiǎn)金30萬元。目前，該案判決已生效，保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行生效判決確定的義務(wù)。

近因原則的適用

主要有兩種情況

在我國現(xiàn)行保險(xiǎn)法中，雖未直接規(guī)定近因原則，但司法實(shí)踐中，近因原則已成為判斷保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。

那么，近因原則的適用規(guī)則有哪些？法官解釋，主要有兩種情況，一種是損失由單一原因所致，一種是損失由多種原因所致。

若保險(xiǎn)標(biāo)的損失由單一原因所致，則該原因即為近因。若該原因?qū)儆诔斜ｏL(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)保險(xiǎn)賠償責(zé)任；反之，若該原因?qū)儆诔怙L(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人不負(fù)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

若保險(xiǎn)標(biāo)的損失系兩個(gè)或兩個(gè)以上的原因所致，則應(yīng)區(qū)別分析。

首先，在多項(xiàng)原因連續(xù)發(fā)生致?lián)p的情形中，各種原因持續(xù)不斷發(fā)生，后因是前因直接的、必然的結(jié)果，是前因的合理自然延續(xù)。在這種情況下，致?lián)p的原因之間存在著因果關(guān)系，其最先發(fā)生并造成一連串事故的原因即是近因。連續(xù)發(fā)生的多項(xiàng)原因中含有除外風(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，若前因是承保風(fēng)險(xiǎn)，后因是除外風(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人負(fù)全部保險(xiǎn)責(zé)任；若前因是除外風(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，后因是承保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。如跌倒后致腦出血不治身亡，跌倒為死亡的近因；反之，若腦出血后致跌倒不治身亡，則腦出血為死亡的近因。因疾病不屬意外傷害保險(xiǎn)的承保風(fēng)險(xiǎn)，前種情形賠，后種情形則不賠。

其次，在多項(xiàng)原因同時(shí)發(fā)生致?lián)p的情形中，在造成損失的整個(gè)過程中，多個(gè)原因同時(shí)存在，相互之間沒有前后繼起的關(guān)系。在時(shí)間上，多個(gè)原因可能有先有后，但在作用于保險(xiǎn)標(biāo)的而導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的時(shí)點(diǎn)上同時(shí)存在。在此情形下，近因是效果上最接近于損失，而不是時(shí)間上最接近于損失的原因。這種情況較為復(fù)雜，要區(qū)分是否是保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)和除外風(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，若多種原因均屬承保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人負(fù)全部保險(xiǎn)責(zé)任。若多種原因中既有保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)又有除外風(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，不能區(qū)分的，因均具有一定可能性，則可按比例分?jǐn)偂?/p>

第三，在多項(xiàng)原因間斷發(fā)生致?lián)p的情形中，幾種原因相繼發(fā)生，但其因果鏈由于新介入原因而中斷。若這種新介入原因具有現(xiàn)實(shí)性、決定性和有效性，則在此之前的原因就被新介入原因所取代，變成遠(yuǎn)因而不被考慮，新介入原因則成為近因。如被保險(xiǎn)車輛在暴雨導(dǎo)致的積水路面涉水行駛，強(qiáng)行啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)受損，近因是強(qiáng)行啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)，因暴雨并不必然導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)受損，故不是近因。

記者董小芳通訊員劉志剛

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