事關(guān)異地就醫(yī)！吉林省最新通知

來源：騰訊網(wǎng)時間：2023-08-15 13:29:15

8月14日

(資料圖片)

吉林省醫(yī)療保障局發(fā)布

關(guān)于印發(fā)《吉林省醫(yī)療保險

異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程》的通知

規(guī)程自發(fā)布之日起實施

關(guān)于印發(fā)《吉林省醫(yī)療保險

異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程》的通知

吉醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號

各市（州）醫(yī)療保障局、財政局，長白山管委會醫(yī)療保障局、財政局，梅河口市醫(yī)療保障局、財政局：

為完善吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦管理體系，提升醫(yī)療保障服務水平，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）和《關(guān)于印發(fā)吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕30號），結(jié)合我省實際，制定了《吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

吉林省醫(yī)療保障局

吉林省財政廳

2023年8月10日

吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程

第一章總則

第一條為加強吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務流程，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）、《關(guān)于印發(fā)吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕30號）（以下簡稱“辦法”），結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程。

第二條本規(guī)程適用于參加吉林省基本醫(yī)療保險（含生育保險）、補充醫(yī)療保險（包括一體化結(jié)算的由商業(yè)保險機構(gòu)承辦的險種）等參保人員的異地就醫(yī)經(jīng)辦管理。

第二章備案及就醫(yī)管理

第三條具有以下材料（其中3、4、5提供任意一項即可）的參保人員可以辦理長期異地就醫(yī)備案：

1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；

2.《吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記備案表》（見附件1）（辦理時不需提供，系統(tǒng)可自動生成，以下簡稱“備案表”）；

3.異地安置認定材料（“戶口簿首頁”、本人“常住人口登記卡”）；

4.長期居住認定材料（本人就醫(yī)地身份證或戶口簿或能夠證明參保人員在就醫(yī)地長期居住的材料）；

5.異地工作證明材料（能夠證明參保人員在就醫(yī)地工作、進修（學習）等的材料）；

參保人員辦理異地生育備案時需提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡和異地生育認定材料（《母子健康手冊》）。

第四條具有以下材料的參保人員可以辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案：

1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；

2.《備案表》；

3.參保地具有轉(zhuǎn)診權(quán)的定點醫(yī)療機構(gòu)或省級以上區(qū)域醫(yī)療中心出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料（病歷或疾病診斷書等有效醫(yī)療證明文書）。

第五條異地急診搶救人員視同已備案，除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予醫(yī)保支付。

第六條符合本規(guī)程第三、四條情形，但無法及時提供備案材料的，可申請承諾制備案。

（一）承諾制備案有效期6個月，承諾制備案開始至補齊材料時間內(nèi)不得變更備案信息。

（二）參保人員根據(jù)實際情況，申請辦理工作地（常駐地、居住地）和戶籍地兩個就醫(yī)地同時生效的異地就醫(yī)備案，但僅能有一條有效的承諾制備案，參保人員在履行承諾事項補齊備案材料后等同于非承諾制備案，享受同等待遇。承諾制備案到期后，參保人員未履行承諾補齊材料的，不得再次申請承諾制備案。

（三）辦理時需同時提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；

2.備案表；

3.《吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個人承諾書》（見附件2）。

第七條《辦法》中第七條規(guī)定的其他外出就醫(yī)人員無需備案。

第八條符合辦理異地就醫(yī)備案的異地就醫(yī)人員可補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案有效期根據(jù)提供的材料確定；補辦備案后，參保人員在備案有效期內(nèi)就診且在《辦法》執(zhí)行后結(jié)算的醫(yī)療費用可享受相應待遇。

第九條參保人憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡進行備案撤銷。

第十條已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員在就醫(yī)地確因病情需要異地轉(zhuǎn)診的，按照參保地或就醫(yī)地具有轉(zhuǎn)診權(quán)的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料申請轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。轉(zhuǎn)診有效期結(jié)束后，參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡申請轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。

第十一條符合門診慢特病、雙通道藥品待遇認定辦理條件的參保人員，可申請異地門診慢特病、雙通道藥品待遇認定，認定通過后可在異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診慢特病、雙通道藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)享受待遇。

（一）參保人員在參保地已辦理門診慢特病、雙通道藥品待遇認定的，有異地就醫(yī)備案或跨市（州）縣域就醫(yī)或市（州）內(nèi)跨縣域就醫(yī)的直接變更至異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)。

（二）省內(nèi)異地就醫(yī)人員未在參保地辦理門診慢特病、雙通道藥品待遇認定，由就醫(yī)地門診慢特病、雙通道藥品定點醫(yī)療機構(gòu)進行認定并上傳認定信息，辦理材料同就醫(yī)地。

（三）跨省異地就醫(yī)人員未在參保地辦理門診慢特病、雙通道藥品待遇認定，由參保人員向參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行申請辦理，辦理材料同參保地。

（四）參保人員可憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡撤銷異地門診慢特病、雙通道藥品待遇。

（五）需在就醫(yī)地享受門診慢特病、雙通道藥品待遇的參保人員應辦理異地就醫(yī)備案，未按規(guī)定辦理且無法補辦的，享受普通門診待遇。

第十二條參保人員辦理異地就醫(yī)備案時，省內(nèi)備案到統(tǒng)籌區(qū)，跨省備案到就醫(yī)地市（州）級統(tǒng)籌區(qū)或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設兵團。

第十三條備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期終止時間限制，可直接結(jié)算相應醫(yī)療費用。

第十四條因參保地變更或在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間跨制度轉(zhuǎn)換時，需重新辦理備案手續(xù)。

第十五條參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用未直接結(jié)算的，在次年年底前可向受理單位（包括經(jīng)辦機構(gòu)、下沉服務網(wǎng)點以及三方合作機構(gòu)等）申請手工報銷，辦理材料按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條按照出院時間核定待遇，對于參保人員住院治療過程未跨自然年度的，按照出院時間所在年度計算起付線、年度限額累計等；住院治療過程跨自然年度的，只計算一次起付線，參保地計算日均費用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院醫(yī)療費用進行分割，確定基金和個人費用分擔額度、年度限額累計等。

第十七條全省異地相關(guān)業(yè)務應嚴格按照政務服務事項清單規(guī)定時限辦結(jié)，按照“線上線下一致”的原則，全省范圍實現(xiàn)省內(nèi)通辦，業(yè)務無差別受理、同標準辦理。

第十八條為參保人員提供異地就醫(yī)服務時應遵循待遇擇優(yōu)原則：

（一）參保人員就診時，存在多條異地就醫(yī)備案的，選擇相對應最高待遇備案類別進行結(jié)算。

（二）要根據(jù)參保人員實際情況，指引未辦理異地就醫(yī)備案人員及時辦理備案手續(xù)，主動協(xié)助異地就醫(yī)人員在就醫(yī)時選擇最優(yōu)醫(yī)保待遇。

（三）參保人已進行門診慢特病、雙通道藥品備案的，定點醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)備案信息進行相應待遇類別的結(jié)算。

第十九條當參保人員身份信息、備案信息變更等引起參保待遇發(fā)生變化時，經(jīng)辦機構(gòu)應主動推送相關(guān)政策及辦理流程。

第二十條參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將其住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣哂嘘P(guān)規(guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)，用于定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)在參保人員發(fā)生住院費用跨省直接結(jié)算后3日內(nèi)將醫(yī)療費用明細上傳，參保地經(jīng)辦機構(gòu)可查詢和下載醫(yī)藥費用明細及其明細項目。

參保人員跨省門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣哂嘘P(guān)規(guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)，用于定點醫(yī)藥機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

第二十一條參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，參保地按照當?shù)卣哂嘘P(guān)規(guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)，用于定點醫(yī)藥機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

第二十二條手工報銷、生育津貼（補貼）等待遇發(fā)放類業(yè)務辦理材料由受理地傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣哂嘘P(guān)規(guī)定計算出應給付金額，并將結(jié)果回傳至受理地，由受理地給付。

第三章定點服務管理

第二十三條異地就醫(yī)人員在就醫(yī)時，應在定點醫(yī)藥機構(gòu)主動表明異地參保人員身份，持有效憑證就醫(yī)、結(jié)算，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購藥有關(guān)流程和規(guī)范。

第二十四條各市（州）定點醫(yī)藥機構(gòu)應全部納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，定點醫(yī)藥機構(gòu)按醫(yī)保服務協(xié)議為異地就醫(yī)人員提供所有的異地就醫(yī)服務。

第二十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應以患者病情為出發(fā)點制定合理的診療方案，不得將在本地住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件。

第二十六條參保人員因急診搶救就醫(yī)的，需向救治定點醫(yī)療機構(gòu)聲明參保人員身份，定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時，應按接口標準規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標志”或“住院類型”。對于“門診急診轉(zhuǎn)診標志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應視同已急診備案且即時生效，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標準直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費用。

第二十七條參保人員在參保地外發(fā)生外傷后，應如實向就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)告知。定點醫(yī)療機構(gòu)應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》（見附件3），為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時，應按接口標準規(guī)范要求，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

第二十八條異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療或到定點藥店購藥的，由就診定點醫(yī)療機構(gòu)提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》（見附件4），并加蓋本定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理內(nèi)設科室印章，相關(guān)費用納入本次住院費用直接結(jié)算。

第二十九條就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)提供門診慢特病直接結(jié)算服務時，應專病專治，合理用藥。參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時，就醫(yī)地有相應門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫(yī)藥機構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。

第三十條參保人員出院后應及時結(jié)算醫(yī)療費用，根據(jù)《吉林省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》（見附件5）、醫(yī)療收費票據(jù)等，結(jié)清應由個人負擔的費用。有醫(yī)療費用未醫(yī)保結(jié)算的，下次就診將無法使用醫(yī)保就醫(yī)。

第三十一條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)完成異地就醫(yī)醫(yī)療費用本地對賬、三方對賬后按醫(yī)保服務協(xié)議向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付相應費用。

第三十二條各級經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)要支持參保人員普通門診費用直接結(jié)算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務。

第四章資金管理

第一節(jié) 周轉(zhuǎn)金管理

第三十三條周轉(zhuǎn)金實行年度管理，按年清算。省級經(jīng)辦機構(gòu)負責綜合考慮上一年度異地醫(yī)療保障業(yè)務（包括省內(nèi)個人賬戶資金轉(zhuǎn)移、集中帶量采購藥品及耗材結(jié)余留用、大病保險等跨域、跨部門、跨機構(gòu)業(yè)務，下同）結(jié)算額度和國家預付金收取額度，確定周轉(zhuǎn)金額度并統(tǒng)一收撥。市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)應按時、足額上繳本統(tǒng)籌區(qū)周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金上解不受險種、賬戶限制，可統(tǒng)籌使用各險種資金。

第三十四條每年1月底前，省級經(jīng)辦機構(gòu)確定周轉(zhuǎn)金額度后，通過吉林省醫(yī)療保障信息平臺異地就醫(yī)子系統(tǒng)（以下簡稱“異地平臺”）生成《吉林省省平臺異地醫(yī)保業(yè)務周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細表》（見附件6-1）、《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保業(yè)務周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細表》（見附件6-2），出具《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)XXXX（期別）XXXX（類別）收款通知書》（見附件7）（以下簡稱“收款通知書”）、《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)XXXX（期別）XXXX（類別）付款通知書》（見附件8）（以下簡稱“付款通知書”），市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)于2月20日前完成周轉(zhuǎn)金上繳。

第三十五條省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載預付金額度調(diào)整收付款通知書，于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。省級財政部門在10個工作日內(nèi)進行劃款，省級財政部門劃撥預付金時，注明業(yè)務類型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內(nèi)將劃撥信息反饋至省級經(jīng)辦機構(gòu)。

第三十六條周轉(zhuǎn)金使用率作為周轉(zhuǎn)金預警和調(diào)增機制的基礎(chǔ)預警指標，是指清算資金占周轉(zhuǎn)金的比例。周轉(zhuǎn)金使用率達到50%時，為藍色預警，省級經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)布風險提示；周轉(zhuǎn)金使用率達到70%時，為黃色預警，市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)應做好緊急調(diào)增準備；周轉(zhuǎn)金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，就醫(yī)地可于當月清算后3個工作日內(nèi)通過省平臺啟動周轉(zhuǎn)金緊急調(diào)增流程。國家發(fā)起預付金緊急調(diào)增時，我省同步發(fā)起。省級經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)周轉(zhuǎn)金使用情況和各類異地資金清算情況適時發(fā)起緊急調(diào)增。

第三十七條啟動緊急調(diào)增后，省級經(jīng)辦機構(gòu)生成《吉林省省平臺異地醫(yī)保業(yè)務周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細表》、《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保業(yè)務周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細表》，向涉及當次緊急調(diào)增的收款統(tǒng)籌區(qū)出具收款通知書、向涉及當次緊急調(diào)增的付款統(tǒng)籌區(qū)出具付款通知書，調(diào)增周轉(zhuǎn)金于下月清算時一并上繳。

第三十八條周轉(zhuǎn)金在省級異地結(jié)算財政專戶、省級異地結(jié)算支出子賬戶中產(chǎn)生的利息由省級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當年各市（州）周轉(zhuǎn)金上解額度按比例分配。周轉(zhuǎn)金在市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)產(chǎn)生的利息歸市（州）所有。

第二節(jié) 結(jié)算和清算

第三十九條異地醫(yī)療保障業(yè)務資金清算全省統(tǒng)一管理，通過月度清算、年終清結(jié)的方式，由業(yè)務發(fā)生地使用周轉(zhuǎn)金墊付各類業(yè)務應撥付資金，省級經(jīng)辦機構(gòu)匯總各市（州）的墊付金額后，與各市（州）按支付額清結(jié)清算。

第四十條原則上，市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)應完成當日結(jié)算信息的對賬工作，每月3日前完成上月所有結(jié)算費用的三方對賬。如對賬信息不符，市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)應及時查明原因，必要時提請省級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

第四十一條符合以下條件的異地費用納入月度清算范圍：

（一）完成三方對賬且完成本地月度結(jié)算的異地就醫(yī)費用（含大病保險及墊付的異地待遇費用等）；

（二）參保人員在我省內(nèi)因參保關(guān)系轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的個人賬戶資金轉(zhuǎn)移；

（三）各市（州）墊付的本統(tǒng)籌區(qū)外我省參保人員在本地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的集中帶量采購藥品和耗材結(jié)余留用資金；

（四）其他跨統(tǒng)籌區(qū)域的業(yè)務資金或因社會性突發(fā)事件、政策調(diào)整等因素導致的異地業(yè)務資金，經(jīng)對賬確認無誤的。

第四十二條各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)應于每月16日前申報本統(tǒng)籌區(qū)申請清算的各類異地費用，清算延期最長不超過2個月。每年3月16日前應完成上年度全部異地費用的清算申請。

第四十三條月度清算

（一）異地業(yè)務費用清算由省級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織，按月清算，市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)按時限支付。

（二）省級經(jīng)辦機構(gòu)于每月26日生成《吉林省異地醫(yī)保業(yè)務費用清算表》（見附件9），下發(fā)《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費用收款清算表》（見附件10）和《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費用付款清算表》（見附件11），市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)在清算確認時，可通過《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地職工醫(yī)保基金明細表》（見附件12）、《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地居民醫(yī)?；鹈骷毐怼罚ㄒ姼郊?3）、《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地費用扣款分項明細表》（見附件14）查詢明細信息。各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)應在每月月底前完成清算數(shù)據(jù)確認，如超期未確認的，省級經(jīng)辦機構(gòu)將強制確認，發(fā)生的數(shù)據(jù)差異由各市（州）自行負責。

（三）各市（州）確認后，省級經(jīng)辦機構(gòu)生成收款通知書和付款通知書在省平臺發(fā)布。

（四）各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)要在收到收款通知書、付款通知書和月度清算表生成后的5個工作日內(nèi)完成清算款上繳及收付確認。

第四十四條省級經(jīng)辦機構(gòu)按照國家要求按時確認我省跨省清算數(shù)據(jù)，并于國家生成跨省異地就醫(yī)費用收付款通知書的5個工作日內(nèi)提交同級財政部門，在收到財政部門劃撥及收款信息后向國家級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

第四十五條年終清算

（一）省級經(jīng)辦機構(gòu)組織開展年終清算工作，對經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)間結(jié)算付費執(zhí)行中發(fā)生的超支、結(jié)余、保證金返還或月度差異、年度差異及其他跨統(tǒng)籌區(qū)業(yè)務年度差異等進行年終清算。

（二）就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應在每年3月底前完成上年度全部異地費用的年終結(jié)算工作，并將本統(tǒng)籌區(qū)異地費用年終結(jié)算方案及《吉林省異地醫(yī)保業(yè)務年終清算申請表》（見附件15）通過異地平臺上報省級經(jīng)辦機構(gòu)。

（三）省級經(jīng)辦機構(gòu)每年4月15日前根據(jù)各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)上報的年終結(jié)算方案及《吉林省異地醫(yī)保業(yè)務年終清算申請表》，對照系統(tǒng)數(shù)據(jù)復核后生成《吉林省異地醫(yī)保費用年終清算表》（附件16），各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)應在4月底前完成清算數(shù)據(jù)確認，如超期未確認的，省級經(jīng)辦機構(gòu)將強制確認，發(fā)生的數(shù)據(jù)差異由各市（州）自行負責。

（四）各市（州）確認后，省級經(jīng)辦機構(gòu)生成收款通知書和付款通知書，并下發(fā)《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費用年終收款清算表》（附件17）《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費用年終付款清算表》（附件18），市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)在年終清算確認時可通過《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地職工醫(yī)?；鹈骷毐怼贰都质XXX統(tǒng)籌區(qū)異地居民醫(yī)?；鹈骷毐怼贰都质XXX統(tǒng)籌區(qū)異地費用扣款分項明細表》查詢明細信息。

（五）各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)要在收到收款通知書、付款通知書后的5個工作日內(nèi)完成年終清算款上繳及收付確認。

第三節(jié)支付管理

第四十六條省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費用納入就醫(yī)地支付方式改革范圍，實行區(qū)域總額預算，多元復合式支付方式管理；跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用根據(jù)國家要求統(tǒng)一規(guī)范。

第四十七條付費方案編制流程：

（一）每年年末由省級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織全省各市（州）編制下年度異地就醫(yī)費用付費方案。

（二）就醫(yī)地根據(jù)異地人員在本統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)發(fā)生的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)付費管理有關(guān)規(guī)定，擬定異地就醫(yī)直接結(jié)算費用付費方案，方案應包括付費方式及付費標準等內(nèi)容。

（三）參保地對就醫(yī)地形成的付費方案開展論證，綜合考慮本統(tǒng)籌區(qū)下年度基金收入、支出情況、參保人員待遇調(diào)整等因素予以完善。

（四）就醫(yī)地根據(jù)參保地完善后的付費方案，與本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)展開協(xié)商談判。經(jīng)協(xié)商談判達成一致后，報省級經(jīng)辦機構(gòu)審核，納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽署的服務協(xié)議。

第四十八條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)年度異地就醫(yī)費用發(fā)生實際，提出年中調(diào)整計劃，征求參保地經(jīng)辦機構(gòu)意見，報省級經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后執(zhí)行。

第五章財務管理

第一節(jié) 周轉(zhuǎn)金賬務處理

第四十九條省級經(jīng)辦機構(gòu)在省級異地賬套“暫收款”、“暫付款”一級科目下設立“周轉(zhuǎn)金”二級科目，設置“省內(nèi)周轉(zhuǎn)”、“跨省預付”，分別按省內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)、省級行政區(qū)輔助核算。

市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌賬套（各市州可自行確定在城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民市級統(tǒng)籌賬套設定）“暫收款”、“暫付款”一級科目下設立“周轉(zhuǎn)金”二級科目；在“支出戶存款”一級科目下設置“周轉(zhuǎn)金”二級科目。

第五十條省級經(jīng)辦機構(gòu)收到市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)上解的周轉(zhuǎn)金，借記“支出戶存款”，貸記“暫收款-周轉(zhuǎn)金-省內(nèi)周轉(zhuǎn)”；向市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金，借記“暫付款-周轉(zhuǎn)金-省內(nèi)周轉(zhuǎn)”，貸記“支出戶存款”。

省級經(jīng)辦機構(gòu)將周轉(zhuǎn)金中應撥付金額上解至省級異地結(jié)算財政專戶，借記“財政專戶存款”，貸記“支出戶存款”。

省級經(jīng)辦機構(gòu)收到他省撥付到省級異地結(jié)算財政專戶的預付金，借記“財政專戶存款”，貸記“暫收款-周轉(zhuǎn)金-跨省預付”；向他省撥付預付金，借記“暫付款-周轉(zhuǎn)金-跨省預付”，貸記“財政專戶存款”。

第五十一條市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)向省級經(jīng)辦機構(gòu)上解周轉(zhuǎn)金，按應付額差額借記“暫付款-周轉(zhuǎn)金”，貸記“支出戶存款”；市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)收到省級經(jīng)辦機構(gòu)下?lián)艿闹苻D(zhuǎn)金，按應收額差額借記“支出戶存款-周轉(zhuǎn)金”，貸記“暫收款-周轉(zhuǎn)金”。

第五十二條周轉(zhuǎn)金緊急調(diào)增按照年度周轉(zhuǎn)金收付進行賬務處理。調(diào)增完畢，“暫收款-周轉(zhuǎn)金”、“暫付款-周轉(zhuǎn)金”余額為當年周轉(zhuǎn)金額度。

第五十三條省級經(jīng)辦機構(gòu)應與省級財政部門定期對賬，確保省級異地結(jié)算財政專戶余額與“暫收款-周轉(zhuǎn)金”和“暫付款-周轉(zhuǎn)金”的差額一致。

第五十四條會計年度終了，各級經(jīng)辦機構(gòu)“暫收款-周轉(zhuǎn)金”、“暫付款-周轉(zhuǎn)金”科目期末余額自動結(jié)轉(zhuǎn)下年。

第二節(jié) 定點結(jié)算異地費用賬務處理

第五十五條市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌賬套“暫付款”一級科目下設立“異地清算資金”二級科目，按業(yè)務類型設置三級明細科目。

第五十六條市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付異地費用，借記“暫付款-異地清算資金”，貸記“支出戶存款-周轉(zhuǎn)金”。

第三節(jié) 異地清算賬務處理

第五十七條省級經(jīng)辦機構(gòu)在省級異地賬套“暫收款”、“暫付款”一級科目下設立“異地清算資金”二級科目，按業(yè)務類型設置三級明細科目，按“省內(nèi)”、“跨省”設置四級明細科目，分別按省內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)、省級行政區(qū)輔助核算。

第五十八條省級經(jīng)辦機構(gòu)收到各省劃撥到省級異地結(jié)算財政專戶的異地清算資金，借記“財政專戶存款”，貸記“暫收款-異地清算資金”；向各省劃撥異地清算資金，借記“暫付款-異地清算資金”，貸記“財政專戶存款”。

第五十九條省級經(jīng)辦機構(gòu)收到市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)上解的異地清算資金，按收款金額借記“支出戶存款”，貸記“暫收款-異地清算資金”；向市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)下?lián)墚惖厍逅阗Y金，按付款金額借記“暫付款-異地清算資金”，貸記“支出戶存款”。省級經(jīng)辦機構(gòu)將跨省清算資金差額上解至省級異地結(jié)算財政專戶，借記“財政專戶存款”，貸記“支出戶存款”。

第六十條市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)向省級經(jīng)辦機構(gòu)上解異地清算資金，按付款金額記相應社會保險待遇支出科目；收到省級經(jīng)辦機構(gòu)下?lián)艿漠惖厍逅阗Y金，按收款金額借記“支出戶存款-周轉(zhuǎn)金”，貸記“暫付款-異地清算資金”。

第四節(jié) 利息賬務處理

第六十一條省級經(jīng)辦機構(gòu)在省級異地賬套“暫收款”一級科目下設立“異地利息”二級科目。

第六十二條省級經(jīng)辦機構(gòu)在省級異地結(jié)算財政專戶收到利息收入，借記“財政專戶存款”，貸記“暫收款-異地利息”。省級異地結(jié)算支出子賬戶收到利息收入，借記“支出戶存款”，貸記“暫收款-異地利息”，上解到省級異地結(jié)算財政專戶，借記“財政專戶存款”，貸記“支出戶存款”。年終，從省級異地結(jié)算財政專戶劃轉(zhuǎn)至省級異地結(jié)算支出子賬戶，借記“支出戶存款”，貸記“財政專戶存款”；將異地利息分配給各市（州），借記“暫收款-異地利息”，貸記“支出戶存款”。

第六十三條市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)收到周轉(zhuǎn)金產(chǎn)生的利息收入，借記“支出戶存款”，貸記“利息收入”；收到省級經(jīng)辦機構(gòu)分配的利息，借記“支出戶存款”，貸記“利息收入”。

第六章監(jiān)督管理

第六十四條各級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)“就醫(yī)地管理、參保地協(xié)同”原則，按照本地監(jiān)管及定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理范圍，對定點機構(gòu)的異地就醫(yī)醫(yī)療服務開展管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應當對查實的違約違規(guī)行為按醫(yī)保服務協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應按程序報請醫(yī)保行政部門處理。

第六十五條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)直接結(jié)算費用。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)保服務協(xié)議約定做出的行政處罰、協(xié)議違約金以及跨省異地就醫(yī)不予返還的保證金由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。

第六十六條各級經(jīng)辦機構(gòu)應加強異地就醫(yī)費用審核，建立異地就醫(yī)直接結(jié)算運行監(jiān)控制度，健全醫(yī)保基金運行風險評估預警機制，對異地就醫(yī)次均費用、醫(yī)療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監(jiān)測，定期編報異地就醫(yī)直接結(jié)算運行分析報告。

第六十七條各級經(jīng)辦機構(gòu)應加強對異地就醫(yī)備案、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等業(yè)務的管理，定期開展業(yè)務審核。

第六十八條對運行監(jiān)測、業(yè)務監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的指標異常、疑點問題等，要加強線索管理，健全線索上報、統(tǒng)計、研判工作機制。對直接結(jié)算中的數(shù)據(jù)異常、手工報銷中的材料疑點等問題，要逐件登記，實行臺賬管理，定期（季度）報送同級醫(yī)保行政部門和上級經(jīng)辦機構(gòu)。

第七章協(xié)同管理

第一節(jié) 業(yè)務協(xié)同

第六十九條各級經(jīng)辦機構(gòu)依托異地平臺業(yè)務協(xié)同管理模塊開展費用協(xié)查、問題協(xié)同，并按照要求做好問題響應和處理、信息共享等工作。

第七十條參保地經(jīng)辦機構(gòu)對一次性住院醫(yī)療總費用超過3萬元（含3萬元）異地就醫(yī)的疑似費用，可以通過異地平臺向就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)提出費用協(xié)查申請。申請費用協(xié)查時，需提交待協(xié)查參保人員身份證號碼、姓名、性別、醫(yī)療服務機構(gòu)名稱、住院號、發(fā)票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準確。

異地平臺于每月26日（節(jié)假日順延）生成上月異地就醫(yī)結(jié)算費用協(xié)查申請匯總表，市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)下載當期匯總表，并通過本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進行核查，已生成申請匯總表的費用協(xié)查申請原則上不予修改或刪除。

就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)接到本期費用協(xié)查申請后，原則上需于次月26日前完成本期費用協(xié)查工作。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計監(jiān)測。協(xié)查結(jié)果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因。

參保地經(jīng)辦機構(gòu)查看到返回的協(xié)查結(jié)果后，5個工作日內(nèi)進行確認。對協(xié)查結(jié)果存在異議的，應及時與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)進行溝通處理。

經(jīng)辦機構(gòu)對跨省結(jié)算中發(fā)現(xiàn)的疑點問題，要向就醫(yī)地及時提交協(xié)查申請，并定期向本級醫(yī)保行政部門報送協(xié)查結(jié)果和拒付、追回醫(yī)?；鹎闆r。

第七十一條市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務協(xié)同問題的緊急程度，通過異地平臺提出問題協(xié)同申請。通過異地平臺提交的問題協(xié)同申請需明確待協(xié)同機構(gòu)、主要協(xié)同事項、問題類型及協(xié)同時限，針對特定參保人員的問題協(xié)同需標明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個工作日內(nèi)回復，系統(tǒng)故障類問題需在1個工作日內(nèi)回復，其他類問題回復時間最長不超過10個工作日。

問題協(xié)同遵循第一響應人責任制，市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)在接收協(xié)同申請后即作為第一響應人，需在規(guī)定時限內(nèi)完成問題處理，根據(jù)實際情況標注問題類型，并在異地平臺進行問題處理登記，確需其他機構(gòu)協(xié)助的，可在問題處理登記時詳細列出其他協(xié)同機構(gòu)。如不能按期完成需及時與申請地溝通延長處理時限。

市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)需在收到協(xié)同地區(qū)處理結(jié)果后進行“處理結(jié)果確認”，明確問題處理結(jié)果。超過10個工作日未確認的，省級經(jīng)辦機構(gòu)默認結(jié)果確認。對問題處理結(jié)果有異議的，或尚未解決的可重新發(fā)起問題。

第七十二條市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)可通過異地平臺發(fā)布停機公告、一般公告、醫(yī)保政策等信息。

常規(guī)停機公告需提前2個工作日在平臺填寫停機起止時間、涉及信息系統(tǒng)等信息，異地平臺將停機公告信息同步至線上服務渠道供參保人員查詢。

市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)需于當年12月底前，在異地平臺中完成次年基本醫(yī)保報銷政策參數(shù)更新，主要包括政策對應醫(yī)療服務類型（門診/住院）、對應險種、對應醫(yī)療機構(gòu)級別、起付線、封頂線、報銷比例、政策起始日期、政策結(jié)束日期，并上傳政策文件掃描件。政策執(zhí)行期間如需調(diào)整，需至少提前10個工作日發(fā)布公告，并上傳最新政策參數(shù)及文件，以保證各市（州）業(yè)務持續(xù)穩(wěn)定運行。

市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)需及時更新本地備案政策，方便參保人員根據(jù)政策要求提交備案申請。各統(tǒng)籌區(qū)如遇其他政策、信息系統(tǒng)調(diào)整等情況，需至少提前1個工作日發(fā)布公告，標明涉及地區(qū)、險種及起止時間，以便市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)及時響應處理。

第二節(jié) 管理協(xié)同

第七十三條省級醫(yī)保部門會同省級財政部門建立通報機制，對各地異地就醫(yī)政策落實、業(yè)務經(jīng)辦、解釋宣傳、定點管理、清算申請、清算確認、清算資金和周轉(zhuǎn)金上解等工作進行通報。

第七十四條省級醫(yī)保和財政部門將根據(jù)通報情況，對表現(xiàn)優(yōu)異的地區(qū)在試點建設、省級資金分配等方面予以傾斜。對問題嚴重，并且通報后仍不整改的地區(qū)采取約談、通報批評、核減省級資金分配、暫停異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務等措施。

第七十五條省級經(jīng)辦機構(gòu)通過異地平臺協(xié)同管理模塊開展全省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務、系統(tǒng)運行、問題處理、應急響應巡檢工作。對參保人員備案核定、就醫(yī)、結(jié)算過程每兩小時巡檢一次，如出現(xiàn)服務延遲、中斷等情況即時提醒各統(tǒng)籌區(qū)。各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)應在工作時間內(nèi)處理完畢，處理時長不得超過兩小時。積極探索跨省域協(xié)同合作機制，推動與其他省份建立業(yè)務代辦、待遇給付、聯(lián)審互查、問題處理等區(qū)域合作。

第七十六條各市級經(jīng)辦機構(gòu)加強統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各縣級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同管理，通過異地平臺查詢異地就醫(yī)結(jié)算、清算信息，做好本地醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務管理，強化屬地管理責任。

第七十七條各級經(jīng)辦機構(gòu)嚴格執(zhí)行本規(guī)程。上級經(jīng)辦機構(gòu)加強對下級經(jīng)辦機構(gòu)異地就醫(yī)工作的指導、監(jiān)督和檢查，上級經(jīng)辦機構(gòu)應將本規(guī)程的執(zhí)行情況納入年度目標責任制考核內(nèi)容，并視情況開展對下級經(jīng)辦機構(gòu)的督導和檢查，結(jié)果應與經(jīng)辦機構(gòu)年度評先選優(yōu)掛鉤，對未嚴格執(zhí)行本規(guī)程造成重大損失或引發(fā)重大輿情的經(jīng)辦機構(gòu)，取消其年度評先選優(yōu)資格。

第八章附則

第七十八條異地業(yè)務檔案由參保地和就醫(yī)地按其辦理的業(yè)務分別保管。

第七十九條省級經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)業(yè)務需要進一步完善和修訂各項業(yè)務用表。

第八十條本規(guī)程由吉林省醫(yī)療保障局負責解釋。

第八十一條本規(guī)程自發(fā)布之日起實施。原印發(fā)文件與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程規(guī)定執(zhí)行。

附件：

1.吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記備案表

2.吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個人承諾書

3.外傷無第三方責任承諾書

4.住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單

5.吉林省異地就醫(yī)住院結(jié)算單

6-1.吉林省省平臺異地醫(yī)保業(yè)務周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細表