陳女士在多年前為自己在平安人壽投保了保險(xiǎn)，保障全面。她因?yàn)楣晒枪钦?，在上海閔行中心醫(yī)院住院20天，并且做了股骨內(nèi)固定手術(shù)，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用近3萬(wàn)，全部費(fèi)用都是自己支付的。于是，她向平安人壽上海分公司提交理賠申請(qǐng)，要求賠付因意外導(dǎo)致的住院日額補(bǔ)貼、以及意外醫(yī)療費(fèi)用。

平安人壽上海分公司收到申請(qǐng)材料后，經(jīng)過(guò)仔細(xì)審核，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用與實(shí)際病情差異較大，而且單據(jù)也存在異常，經(jīng)與醫(yī)院核對(duì)后發(fā)現(xiàn)，實(shí)際住院病人并非陳女士！

這一發(fā)現(xiàn)令保險(xiǎn)公司非常吃驚，如果住院的并非是陳女士本人，那么這些住院?jiǎn)螕?jù)又是怎么回事呢？

經(jīng)過(guò)深入的談話，陳女士坦白了事實(shí)：

原來(lái)她之前有過(guò)一次未獲理賠的經(jīng)歷，而且這件事一直讓她耿耿于懷。在一次朋友聚會(huì)中說(shuō)起此事，一個(gè)朋友說(shuō)有辦法搞來(lái)醫(yī)院的單據(jù)，這讓陳女士心思“活絡(luò)”起來(lái)。為了彌補(bǔ)之前看病的損失，她欣然接受了“朋友的幫助”。

案例分析：

至此，相信大家都明白怎么回事了。陳女士為了獲取保險(xiǎn)公司的理賠款，串通朋友偽造醫(yī)院的收費(fèi)單據(jù)和住院資料。究其起因，竟是一次拒賠的經(jīng)歷！

陳女士曾經(jīng)因?yàn)檠慈タ撮T(mén)診，隨后申請(qǐng)了理賠。因?yàn)槠桨踩藟凵虾７止緦徍撕蟀l(fā)現(xiàn)這次腰痛并無(wú)外傷起因，而且醫(yī)院為陳女士做了腎臟和腰椎等相關(guān)檢查，也逐一排除了受過(guò)外傷的可能性，所以保險(xiǎn)公司結(jié)合陳女士投保的“意外醫(yī)療”險(xiǎn)種，認(rèn)為不符合“意外傷害”事故的定義，遂作出了拒付的結(jié)論。

這里，可能有些觀眾要問(wèn)了，到底怎樣才算“意外傷害”呢？

保險(xiǎn)合同條款對(duì)“意外傷害”有明確的約定，是指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。所以，當(dāng)參?？蛻粝胍暾?qǐng)“意外傷害”類(lèi)型的保險(xiǎn)時(shí)，可以結(jié)合條款，看一下自己發(fā)生的事故是否符合其中的“意外傷害”定義。

有些參?？蛻魰?huì)想當(dāng)然地認(rèn)為“意料之外發(fā)生的事件就是意外事故”，如：猝死、急性胃腸炎，這些往往會(huì)被誤認(rèn)為“意外事件”。其實(shí)，這是一種突發(fā)的急病，而非傷害事件。當(dāng)我們了解了保險(xiǎn)定義上的“意外傷害”后，就可以避免因?yàn)槔斫庹`區(qū)而產(chǎn)生索賠落空的心里落差了。

消保風(fēng)險(xiǎn)提醒：

本案中陳女士的行為，已經(jīng)觸犯了《保險(xiǎn)法》第二十七條關(guān)于“未發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱(chēng)發(fā)生了保險(xiǎn)事故”的規(guī)定，對(duì)此，保險(xiǎn)公司可以解除保險(xiǎn)合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

最終保險(xiǎn)公司就陳女士的事實(shí)情況作出了如上處理，一念之差導(dǎo)致保障全失，陳女士再要懊悔也來(lái)不及了。希望此案能給廣大參保客戶敲響警鐘，避免貪小失大。

免責(zé)聲明：市場(chǎng)有風(fēng)險(xiǎn)，選擇需謹(jǐn)慎！此文僅供參考，不作買(mǎi)賣(mài)依據(jù)。

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