陳女士在多年前為自己在平安人壽投保了保險，保障全面。她因為股骨骨折，在上海閔行中心醫(yī)院住院20天，并且做了股骨內(nèi)固定手術(shù)，共花費醫(yī)療費用近3萬，全部費用都是自己支付的。于是，她向平安人壽上海分公司提交理賠申請，要求賠付因意外導(dǎo)致的住院日額補貼、以及意外醫(yī)療費用。

平安人壽上海分公司收到申請材料后，經(jīng)過仔細(xì)審核，發(fā)現(xiàn)費用與實際病情差異較大，而且單據(jù)也存在異常，經(jīng)與醫(yī)院核對后發(fā)現(xiàn)，實際住院病人并非陳女士！

這一發(fā)現(xiàn)令保險公司非常吃驚，如果住院的并非是陳女士本人，那么這些住院單據(jù)又是怎么回事呢？

經(jīng)過深入的談話，陳女士坦白了事實：

原來她之前有過一次未獲理賠的經(jīng)歷，而且這件事一直讓她耿耿于懷。在一次朋友聚會中說起此事，一個朋友說有辦法搞來醫(yī)院的單據(jù)，這讓陳女士心思“活絡(luò)”起來。為了彌補之前看病的損失，她欣然接受了“朋友的幫助”。

案例分析：

至此，相信大家都明白怎么回事了。陳女士為了獲取保險公司的理賠款，串通朋友偽造醫(yī)院的收費單據(jù)和住院資料。究其起因，竟是一次拒賠的經(jīng)歷！

陳女士曾經(jīng)因為腰痛去看門診，隨后申請了理賠。因為平安人壽上海分公司審核后發(fā)現(xiàn)這次腰痛并無外傷起因，而且醫(yī)院為陳女士做了腎臟和腰椎等相關(guān)檢查，也逐一排除了受過外傷的可能性，所以保險公司結(jié)合陳女士投保的“意外醫(yī)療”險種，認(rèn)為不符合“意外傷害”事故的定義，遂作出了拒付的結(jié)論。

這里，可能有些觀眾要問了，到底怎樣才算“意外傷害”呢？

保險合同條款對“意外傷害”有明確的約定，是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。所以，當(dāng)參?？蛻粝胍暾?ldquo;意外傷害”類型的保險時，可以結(jié)合條款，看一下自己發(fā)生的事故是否符合其中的“意外傷害”定義。

有些參?？蛻魰氘?dāng)然地認(rèn)為“意料之外發(fā)生的事件就是意外事故”，如：猝死、急性胃腸炎，這些往往會被誤認(rèn)為“意外事件”。其實，這是一種突發(fā)的急病，而非傷害事件。當(dāng)我們了解了保險定義上的“意外傷害”后，就可以避免因為理解誤區(qū)而產(chǎn)生索賠落空的心里落差了。

消保風(fēng)險提醒：

本案中陳女士的行為，已經(jīng)觸犯了《保險法》第二十七條關(guān)于“未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故”的規(guī)定，對此，保險公司可以解除保險合同，并不退還保險費。

最終保險公司就陳女士的事實情況作出了如上處理，一念之差導(dǎo)致保障全失，陳女士再要懊悔也來不及了。希望此案能給廣大參?？蛻羟庙懢?，避免貪小失大。

免責(zé)聲明：市場有風(fēng)險，選擇需謹(jǐn)慎！此文僅供參考，不作買賣依據(jù)。

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