近日，重疾險、醫(yī)療險雙雙迎來重要變革。

3月31日，中國保險行業(yè)協(xié)會(下稱“保險業(yè)協(xié)會”)發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版(征求意見稿)》(下稱“規(guī)范修訂版”)，并于近期向行業(yè)開展征求意見工作。

4月2日，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知》(下稱《通知》)，長期醫(yī)療險產(chǎn)品相關(guān)細(xì)則正式落地。

銀保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《通知》通過細(xì)化費(fèi)率調(diào)整的相關(guān)規(guī)定，解決了困擾醫(yī)療保險發(fā)展的制度障礙，明確傳達(dá)了鼓勵發(fā)展長期醫(yī)療保險的積極信號，將有利于促進(jìn)長期醫(yī)療險的健康發(fā)展，更好地保障消費(fèi)者權(quán)益。

而重疾險疾病定義的修訂，無論對險企還是消費(fèi)者，都將是一大福音。比如，將甲狀腺按照輕重程度分級理賠，可在一定程度上降低重疾險賠付率，很大可能會使行業(yè)重疾險保費(fèi)下降，消費(fèi)者將直接受益，險企設(shè)計產(chǎn)品也將更靈活。

1 重疾四大變化

總結(jié)起來，最新重疾定義主要有四大變化：

·首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

·將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。

·擴(kuò)展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎臟病等疾病定義。

·甲狀腺未剔除，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，并按照輕重程度進(jìn)行分級理賠。

為何要對重疾險定義進(jìn)行修訂?

據(jù)了解，2007年，保險業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布現(xiàn)行規(guī)范，對于促進(jìn)重大疾病保險快速發(fā)展，提升消費(fèi)者對重大疾病保險的認(rèn)識、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益起到重要作用。但隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，現(xiàn)行規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求，因此需要加以修訂和完善。

就市面上現(xiàn)有的重疾險產(chǎn)品來說，重疾險保障疾病分輕、中、重，還可多次給付。重疾險疾病種類也動輒80種、甚至100種以上。

保險業(yè)協(xié)會有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹稱，此次重疾定義修訂主要運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等科技手段，結(jié)合人工驗證審核，對行業(yè)約2900款重疾產(chǎn)品、超過3億條相關(guān)承保理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了多維度精細(xì)化測算分析，對保險事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進(jìn)行了分類統(tǒng)計，并參考《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》等權(quán)威數(shù)據(jù)源，建立了保險業(yè)首個重大疾病評估模型，對疾病的“重大”程度進(jìn)行科學(xué)量化分析。

同時開展了國際比較，廣泛借鑒國際保險市場經(jīng)驗。收集超過20個國家和地區(qū)保險市場的重大疾病定義標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)選擇了英國、韓國等代表市場，對現(xiàn)行規(guī)范中的疾病定義進(jìn)行詳細(xì)的對比分析。還建立了行業(yè)聯(lián)動工作機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部調(diào)研，綜合行業(yè)經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，形成規(guī)范修訂版初稿，并通過行業(yè)內(nèi)論證。此外，組織了11家三甲醫(yī)院多學(xué)科醫(yī)學(xué)專家學(xué)者，先后召開3輪醫(yī)學(xué)專家論證會，確保符合醫(yī)學(xué)最新實(shí)踐，今年1月，規(guī)范修訂版通過了醫(yī)學(xué)專家評審。

2 甲狀腺癌依然在列

上述有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，截至目前，本次重疾定義修訂的成果包括三個方面：

一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

該負(fù)責(zé)人表示，通過科學(xué)分級，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理;另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險市場發(fā)展實(shí)際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場行為。

二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍?；谥卮蠹膊≡u估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。

其中，3種新增的重度疾病類型包括嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。3種新增的輕度疾病則為上述3種核心疾病對應(yīng)的3種輕度疾病，即輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。

三是擴(kuò)展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎臟病等疾病定義。

此次修訂并未剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級，并按照輕重程度進(jìn)行分級賠付。

根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個重要突破。如對惡性腫瘤，引入了世界衛(wèi)生組織WHO的惡性腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)ICD-O-3，并根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)最新版TNM分期系統(tǒng)，以及國家衛(wèi)健委下發(fā)的惡性腫瘤診療規(guī)范，結(jié)合疾病生存率、醫(yī)療費(fèi)用等測算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴(yán)重和輕度進(jìn)行了分級。

在現(xiàn)行規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級原則，納入了規(guī)范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素細(xì)胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。

“從這一角度來說，對消費(fèi)者的保障更加全面了。”上述有關(guān)負(fù)責(zé)人說。

3 減少理賠爭議

根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，規(guī)范修訂版放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。

規(guī)范修訂版還盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷，使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明。如對惡性腫瘤分級，現(xiàn)行規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織(WHO)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。

規(guī)范修訂版在描述上也更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上，對現(xiàn)行規(guī)范中“肢體機(jī)能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費(fèi)者對于重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致的困擾。

本次征求意見將先行對保險業(yè)內(nèi)進(jìn)行意見征求，并根據(jù)反饋意見進(jìn)行完善。在完成行業(yè)意見征求后，將聯(lián)合相關(guān)機(jī)構(gòu)，面向全社會公開征求意見。

接下來，還將根據(jù)業(yè)內(nèi)外反饋意見進(jìn)一步完善規(guī)范修訂版內(nèi)容，做好規(guī)范修訂版的最終評審、發(fā)布和實(shí)施相關(guān)工作，并建立和完善重疾定義規(guī)范的長效工作機(jī)制。

4 偏向長期醫(yī)療險

醫(yī)療險這邊也更多偏向了長期醫(yī)療險。

數(shù)據(jù)顯示，2019年，醫(yī)療保險原保險保費(fèi)收入2442億元，同比增長32%，高于行業(yè)總保費(fèi)增速約20個百分點(diǎn)，占健康險總保費(fèi)的34.6%。但從期限來看，絕大部分為1年期業(yè)務(wù)，長期醫(yī)療險產(chǎn)品較少，不能有效滿足人民群眾長期健康保障需求。

2019年11月，銀保監(jiān)會發(fā)布《健康保險管理辦法》，規(guī)定保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，其主要目的是引導(dǎo)保險公司開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，這既能有效解決短期醫(yī)療險因產(chǎn)品停售等原因無法續(xù)保的問題，同時也符合國際通行做法。

事實(shí)上，對長期保險產(chǎn)品的費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整在我國尚屬新鮮事物，但從國際市場來看已相對成熟，特別是在醫(yī)療保險領(lǐng)域，已成為美國、英國、韓國、香港等多個國家和地區(qū)的普遍做法。因此，《通知》制定過程中，銀保監(jiān)會也廣泛征求各方面意見，充分借鑒了國際經(jīng)驗。

《通知》稱，保險公司開發(fā)設(shè)計費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，僅限于以自然費(fèi)率定價，且保險期間超過一年，或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險產(chǎn)品。費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品名稱應(yīng)當(dāng)包含“××醫(yī)療保險(費(fèi)率可調(diào))”字樣。

記者了解到，自然費(fèi)率與被保險人的年齡呈正比的關(guān)系，也就是說費(fèi)率會隨著被保險人年齡的增長而增長，年齡越大保費(fèi)就越貴。自然費(fèi)率是根據(jù)各個年齡段對應(yīng)的患病率、死亡率來確定的，人類隨著年齡的增長，身體素質(zhì)可能會隨之下降，出險的幾率也較大。

法再保險壽險市場部總經(jīng)理李用虎告訴《國際金融報》記者，自然費(fèi)率多出現(xiàn)在短期保險產(chǎn)品中，在健康險產(chǎn)品中，一年期重疾險、醫(yī)療險基本都是采用自然費(fèi)率，而長期重疾險基本都是采用的均衡費(fèi)率(即投保后每年需交的保費(fèi)都是一樣的)。

5 不得實(shí)行差別化費(fèi)率調(diào)整

《通知》同時規(guī)定，保險公司開發(fā)銷售費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)制定長期醫(yī)療保險費(fèi)率調(diào)整辦法，明確費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件、內(nèi)部決策機(jī)制和工作流程。

費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)清晰、客觀，具體可包括實(shí)際賠付情況、醫(yī)療通脹情況、國家醫(yī)保政策的重大變化等。保險公司應(yīng)當(dāng)在公司網(wǎng)站“公開信息披露”專欄“專項信息”欄目下設(shè)“長期醫(yī)療保險”子欄目，披露費(fèi)率調(diào)整辦法，費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品名稱、上市銷售日期，以及歷次費(fèi)率調(diào)整情況等信息。

此外，長期醫(yī)療保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)以單個產(chǎn)品為單位進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。首次費(fèi)率調(diào)整時間應(yīng)當(dāng)不早于產(chǎn)品上市銷售之日起滿3年，每次費(fèi)率調(diào)整的時間間隔不得短于1年。

保險公司也不得因為單個被保險人身體狀況的差異實(shí)行差別化費(fèi)率調(diào)整政策。

此外根據(jù)《通知》，保險公司銷售費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人提供產(chǎn)品說明書。并在投保單中約定投保人接受費(fèi)率調(diào)整信息的方式。

產(chǎn)品說明書應(yīng)當(dāng)包括但不限于以下內(nèi)容：

1.風(fēng)險提示。在產(chǎn)品說明書顯著位置用比正文至少大一號的黑體字提示該產(chǎn)品為費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，在保險期間或保證續(xù)保期內(nèi)費(fèi)率可能調(diào)整。

2.保險責(zé)任及責(zé)任免除。

3.費(fèi)率調(diào)整依據(jù)、流程，以及投保人獲知相關(guān)信息的途徑。

4.產(chǎn)品上市銷售時間、首次費(fèi)率調(diào)整時間、后續(xù)費(fèi)率調(diào)整的最短時間間隔以及每次費(fèi)率調(diào)整上限。

5.投保人對于費(fèi)率調(diào)整的權(quán)利、義務(wù)。

6.以案例形式演示本產(chǎn)品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費(fèi)率調(diào)整情況。其中，費(fèi)率調(diào)整演示可以區(qū)分不同費(fèi)率調(diào)整情形，但至少應(yīng)當(dāng)包括以條款約定的費(fèi)率調(diào)整上限進(jìn)行演示的情形。

《通知》還規(guī)定保險公司應(yīng)當(dāng)在公司網(wǎng)站披露費(fèi)率調(diào)整辦法和相關(guān)產(chǎn)品信息，并對費(fèi)率調(diào)整情況進(jìn)行公示。對于每一次費(fèi)率調(diào)整，保險公司應(yīng)當(dāng)以投保單中約定的方式通知投保人。

另外，消費(fèi)者在選購商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品時，應(yīng)該注意哪些方面?銀保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人提出了三點(diǎn)建議：一是根據(jù)自身基本醫(yī)療保險情況選擇適合的保險產(chǎn)品。建議消費(fèi)者購買此類產(chǎn)品時重點(diǎn)關(guān)注保險條款相關(guān)情況，同時也不建議重復(fù)購買此類產(chǎn)品。二是根據(jù)自身情況選擇購買短期醫(yī)療保險產(chǎn)品或者長期醫(yī)療保險產(chǎn)品。三是關(guān)注等待期、免賠額、保險責(zé)任、責(zé)任免除以及費(fèi)率調(diào)整等涉及自身權(quán)益的重要事項，并在投保時如實(shí)告知自身健康狀況。

( 羅葛妹 唐燁 )

標(biāo)簽： 醫(yī)療險