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保險賠不賠、賠多少，自然是最為關(guān)注的話題。目前，國壽壽險、復(fù)星保德信人壽、北大方正人壽、富德生命人壽、瑞眾保險、北京人壽、德華安顧人壽等險企或相關(guān)險企的分支機構(gòu)已發(fā)布2023年三季度理賠報告。

透過各家險企或相關(guān)險企分支機構(gòu)的三季度保險理賠報告來看，獲賠率幾乎均為99%左右。如國壽壽險三季度賠付150億元，獲賠率99.7%;德華安顧人壽三季度賠付總金額0.75億元，獲賠率99.47%。

由于可以彌補重疾后帶來的經(jīng)濟損失，重疾險的承保及理賠情況亦是關(guān)注的重點。根據(jù)各家險企三季度理賠報告，重疾原因主要為惡性腫瘤、急性心梗和腦出血等，惡性腫瘤是重疾險出險率最高的重大疾病。比如，根據(jù)德華安顧人壽2023年三季度理賠季報，從重疾賠付原因來看，惡性腫瘤為91.2%，高居首位。

女性面臨的重疾風(fēng)險相對較大。以北大方正人壽湖北分公司2023年三季度重疾理賠數(shù)據(jù)為例，從重疾理賠情況來看，女性在理賠金額和理賠件數(shù)上均高于男性。在男女重疾理賠金額層面，男性占比為28%，女性為72%。在男女重疾理賠件數(shù)層面，男性占比29%，女性占比為71%。

一直以來，市場上有關(guān)“保險公司設(shè)置理賠門檻”“買保險容易理賠難”的聲音不絕于耳。在業(yè)內(nèi)人士看來，這背后不僅因為保險合同中的條款往往使用專業(yè)術(shù)語，普通消費者難以理解，容易陷入“自以為”的誤區(qū)，也離不開部分保險代理人的“花言巧語”。

“固有印象并非一朝一夕形成的，一些保險代理人為了完成銷售任務(wù)，可能會夸大保險產(chǎn)品的保障范圍和理賠速度，導(dǎo)致消費者產(chǎn)生誤解。”河南澤槿律師事務(wù)所主任付建表示，部分從業(yè)人員為了獲取利益、銷售保險，可能會采用夸大、虛假描述等方式引誘投保人投保，在意外事件發(fā)生后，投保人也就較難獲得理賠。

當(dāng)前，監(jiān)管持續(xù)對欺騙投保人、銷售誤導(dǎo)等行為進(jìn)行嚴(yán)監(jiān)管。保險公司或保險公司代理人欺騙投保人、被保險人或者受益人;將保險產(chǎn)品結(jié)算利率與存款利率進(jìn)行片面比較的行為;唆使、誘導(dǎo)保險代理人進(jìn)行違背誠信義務(wù)的活動等違法違規(guī)行為均是監(jiān)管處罰的重點對象。

為避免保險理賠難，資深精算師徐昱琛表示，首先，在購買保險時，消費者要仔細(xì)閱讀保險條款，從身體健康狀況、職業(yè)等維度了解自己是否滿足保險購買的條件。其次，也要了解保障內(nèi)容，明確哪些情況保，哪些情況不保。比如參與潛水、格斗等高風(fēng)險運動等導(dǎo)致的意外受傷，可能在部分意外險的除外責(zé)任中。

“出險時，要及時通知保險公司，了解理賠所需資料，可以通過保險公司客服或?qū)I(yè)人士進(jìn)行咨詢。提交資料后，基本上進(jìn)入了等待保險公司賠款轉(zhuǎn)賬的階段。如果保險案件比較復(fù)雜或涉及金額較大，保險公司會派專人上門或者到醫(yī)院，再或者到相關(guān)事發(fā)地進(jìn)行調(diào)研。”徐昱琛補充表示。

除了前置化解潛在的理賠難，為了獲得更好的保險理賠體驗和滿意度，保險保額的多少同樣需要重視。通過理賠報告不難發(fā)現(xiàn)，在全國范圍內(nèi)，重疾險的平均保額一般為5萬-10萬元，徐昱琛基于此表示，重疾險保額相對而言偏低。

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